Principes de base du bon usage de l’électrocoagulation en chirurgie. L’expertise IBODE.

 

  • Rappels sur les propriétés de l’électricité:

L’électricité suit toujours :
Le retour vers la terre  (sa source)
Le chemin de plus faible résistance

Propriétés de l’électricité :
Le courant est un flux d’électrons durant une période, il est mesuré en ampères.
Le circuit est le chemin pour le flux ininterrompu d’électrons (le circuit doit être fermé).
L’impédance/résistance est l’obstacle au flux de courant, mesuré en ohms.
Voltage/tension est la force qui pousse le courant à travers la résistance, Mesurée en volts.

La tension :

  1. C’est la différence de potentiel entre l’élément positif et l’élément négatif d’un circuit.
  2. Le corps humain est très conducteur pour l’électricité.
  3. Le courant cherche toujours à retourner vers la terre et peut trouver des voies alternatives : matériel métallique conducteur de la table opératoire par exemple et personnes en contact avec le patient.

C’est pourquoi on utilise une plaque de retour électrique afin de fermer le circuit et de l’isoler.

La mise en place de la plaque de bistouri électrique et le contrôle de sa bonne application sur le patient par un témoin lumineux sur le générateur sont de la responsabilité de l’IBODE.

  • Le bistouri électrique est un dispositif médical composé:
  1. D’un générateur
  2. D’un câble reliant le générateur au manche de bistouri
  3. D’un manche de bistouri avec une électrode active
  4. De la plaque reliée au générateur par un câble
  5. D’une pédale monopolaire et bipolaire
  6. Le manche du bistouri électrique est muni de deux boutons permettant au chirurgien d’utiliser directement de façon manuelle soit la section pure soit la coagulation pure en mode monopolaire. Il peut aussi utiliser une pédale monopolaire selon sa nécessité.
  7. La pince bipolaire de configuration variable selon la spécialité chirurgicale.

Pour le mode bipolaire, le chirurgien  peut utiliser  la coagulation  de façon manuelle en activant la fonction automatique depuis le générateur ou au pied avec une pédale bipolaire.

 

  • Concentration et dispersion du courant :

Plus la concentration est élevée plus le risque de brûlure pour le patient est important

L’application complète de la plaque de bistouri est primordiale.

Application totale de la plaque = concentration faible du retour électrique sur une zone large avec un risque de brûlure amoindri.

  • Courant électrochirurgie = courant de haute fréquence

Le courant monopolaire : création d’un arc électrique

Electrode active sur site opératoire + électrode neutre sur autre site = le courant traverse le corps entre ces deux sites.

A utiliser avec précaution au contact d’organes, vaisseaux et nerfs : risques de lésions irréversibles.

Principes de fonctionnement de l’électrochirurgie :

  • Effet thermique sur les cellules par échauffement, dessèchement (vaporisation) et explosion.
  • L’énergie électrique est transformée en chaleur au contact des tissus

L’effet thermique dépend des facteurs suivants:

1. Intensité du courant et puissance de sortie

2. Degré de modulation

3. Forme de l’électrode

4. Etat de l’électrode active

5. Vitesse de coupe et durée de l’action

6. Caractéristiques des tissus du patient

 

  • Les différents modes monopolaire :

La coupe :

  • La coupe pure : efficace à des réglages de puissances très faibles. Explosion des cellules par échauffement rapide > à 100°.
  • La coupe mixte blend : efficace avec une énergie pulsée pour une hémostase plus profonde. Cellules desséchées par échauffement réduit < à 100° et cellules explosant par échauffement rapide > à 100°.

La coagulation :

  • La dessiccation : moins d’adhésion des tissus et de nécrose tissulaire. coagulation par contact. Elle est caractérisée par le fait qu’il n’y ait pas d’arcs électriques entre l’électrode et les tissus pendant tout le processus de coagulation afin d’empêcher la carbonisation des tissus. La dessiccation est recommandée dans tous les cas pour lesquels les électrodes sont maintenues en contact direct avec les tissus à coaguler.
  • La fulguration : coagulation à distance. La coagulation forcée est caractérisée par le fait que les arcs électriques sont intentionnellement générés entre l’électrode de coagulation et les tissus, dans le but d’obtenir une coagulation moins profonde que celle obtenue avec la dessiccation.
  • Le spray : la coagulation spray est caractérisée par le fait que des arcs électriques suffisamment longs sont intentionnellement générés, ne rendant plus nécessaire le contact direct entre l’électrode et les tissus. La coagulation spray est employée pour la coagulation de surfaces.

 

  • Le mode courant bipolaire : thermofusion

Electrode active et neutre sur même instrument.

Le courant circule uniquement entre les deux mords de la pince bipolaire.

Eviter le charbonnement pour aider à la création du circuit électrique entre les mords. Les ions + du NACL favorisent la conduction électrique.

Utilisé pour les chirurgies fines pour protéger les nerfs et vaisseaux.

 

  • Schéma l’électrochirurgie monopolaire :

 

  • Schéma l’électrochirurgie bipolaire :

 

  • Les risques liés à l’énergie haute fréquence :
  1. Perturbations électromagnétiques
  2. Brûlures électriques
  3. Perforations/hémorragies
  4. Incendie
  • Recommandation de l’ANSM concernant l’utilisation de dispositifs d’électrochirurgies et le stimulateur cardiaque implantable / défibrillateur cardiaque implantable.

http://ansm.sante.fr/Dossiers/Interactions-entre-dispositifs-medicaux/Interactions-entre-dispositifs-medicaux/(offset)/0#dm

Il est recommandé d’utiliser le mode bipolaire chez les patients porteurs de ces dispositifs médicaux implantables.

Pour les patients porteurs de neurostimulateur contre indication absolue à l’utilisation d’électrocoagulation.

  • Risque de brûlure par courant de fuite :
  1. Isoler le patient des parties métallique de la table d’opération :
  2. Eviter la conduction à travers les liquides tels que le sang, les antiseptiques, le sérum physiologique…en interposant une alèse sur la table opératoire.

L’IBODE doit vérifier qu’il n’y a pas de coulures d’antiseptique alcoolique sur et sous la plaque.

  • La pose de la plaque : compétence IBODE
  1. Vérifier la date de péremption
  2. Choisir un site musclé (fessier, cuisse, mollet, biceps, ceinture abdominale, deltoïde). muscle = partie molle vascularisé = conducteur électrique
  3. Sur une surface convexe.
  4. A proximité du site opératoire.
  5. Ne pas disposer sur tatouage avec encre de couleur.
  6. Ne pas disposer la plaque en regard de zone de résistance  : dispositifs médicaux implantables métalliques, proéminences osseuses, cicatrices, pilosité. principe: le courant cherche le chemin de moindre résistance
  7. Vérifier que le patient a enlevé tout bijoux métallique susceptible d’être conducteur.
  8. Attention aux appareils dentaires métalliques.
  9. Après avoir collé la plaque chasser l’air emprisonné dessous.
  • Préparation du site pour la pose de la plaque par l’IBODE :
  1. Dépilation de la zone si nécessaire.
  2. Protection conte les fluides.
  3. Pas d’utilisation d’agents inflammables.
  • Bon usage de l’électrode neutre :
  1. Ne pas superposer la plaque
  2. Choix de la bonne taille
  3. Ne pas couper ou modifier
  4. Ne pas chauffer la plaque
  5. La mettre en place après installation du patient
  6. Si utilisation d’un garrot pneumatique, mettre l’électrode neutre le plus proximal possible.
  7. Vérifier état cutané du patient après avoir ôté la plaque

 

  • L’IBODE doit prévenir les lésions par contact direct ou indirect :
  1. Utiliser un étui de protection pour poser le manche de bistouri électrique. Ne pas le poser directement sur le champ après utilisation.
  2. Essuyer l’électrode ou la pince avec une compresse humide après son utilisation pour les refroidir avant de les poser.
  3. Réduire les puissances de coupe et de coagulation autant que possible.
  4. Ne pas enrouler le câble de l’électrode active autour d’un objet en métal.
  5. Ne pas regrouper ensemble des câbles conduisant de l’électricité.
  • Dans tous les cas, avant de commencer l’intervention il est important de :
  1. Vérifier les réglages et configurations.
  2. Mettre le réglage à 0 de toute fonction inutilisée.
  3. Tester le fonctionnement des pédales et des manches à commandes tactiles, en évitant les contacts entre électrodes et patient (sauf la plaque).
  4. Régler le témoin sonore d’activation de façon audible compte tenu du bruit ambiant.
  5. Laisser évaporer les solutions alcoolisées avant d’utiliser l’électrochirurgie
  6. Aucun dispositif d’électrochirurgie ne doit se trouver à moins de 25cm d’une source d’oxygène.
  7. Contrôler l’état des câbles avant l’intervention.
  8. Ne pas passer les câbles sous les champs opératoires.

 

  • Brûlures occasionnées par les arcs électriques : Responsabilité et compétence IBODE ( Actes exclusifs Décret Janvier 2015 )
  1. L’IBODE doit vérifier que les instruments soient bien isolés.
  2. Ne pas approcher l’électrode active de structure fragile à préserver.
  3. Effectuer un contrôle visuel systématique des accessoires pour examiner l’état des parties isolantes.
  4. Consulter la notice des instruments pour connaître leur limite en tension.
  5. Consulter la notice du générateur pour connaître les tensions à ne pas dépasser.
  6. Ne pas abuser de la fulguration ou spray
  7. Ne pas activer la coagulation avant de toucher les tissus 
  8. Garder une distance de sécurité entre l’électrode active et les tissus à préserver.

Risques à éviter pour la cœlioscopie :

  • Couplage direct
  • Défaut d’isolation
  • Couplage capacitif

Cette présentation sur les principes de base de l’électrochirurgie n’a pas pour prétention d’être un cours à proprement dit. Il s’adresse aux professionnels IBODE à titre informatif et nous conseillons à nos confrères IBODE, élèves IBO et IDE travaillant au bloc opératoire de se rapprocher des écoles IBO pour des informations complémentaires ou des cours officiels sur le sujet.

Merci  pour votre compréhension.

 

  • lien vers vidéo PDF sur le bistouri électrique :

http://slideplayer.fr/slide/176146/

  • lien vers vidéo PDF sur l’électrochirurgie et autres techniques de coagulation :

http://slideplayer.fr/slide/1292576/

 

  • lien vidéo YouTube en VO anglais :

 

  • lien vidéo YouTube en VO anglais :

Corporation IBODE

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